发表日期：2004年4月14日  出处：2002级MPH学员(02056)  作者：赵小兰 课
伤寒、副伤寒分别是由伤寒和甲、乙、丙型副伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床症状主要以持续性高热、相对缓脉、全身中毒症状、脾肿大等为特征。本病多见于夏秋季，世界各国均有流行或爆发，是常见病之一，严重危害人民的身体健康。  33623 037
凡在平均潜伏期内发生伤寒或副伤寒5例以上即可判定为伤寒或副伤寒的爆发疫情。 
同济大学四平路
案例背景 
20世纪80年代,伤寒发病在兴化市一直较高,是江苏省高发县之一, 1987年该市伤寒发病率为271.4/10万, 1988年高达332.2/10万，二年中共发生26起伤寒爆发流行，发病率高、危害大，是我国建国以来发生的最大一次伤寒爆发流行。  共济网
一、地理环境 
兴化市地处苏北里下河腹部,河网纵横,地势低洼,水面占全市总土地面积的19.13%,水上渔船民多,运输事业迅速发展,据不完全统计,全市达十五万人左右; 87-88年,年平均温14.8 0C -14.1 0C 之间,年降雨总量972.5-1427.5 mm ,每年到雨水季节和汛期,各乡、村都要打坝、关闸,很多村的饮用水源,易造成水型爆发。 
二、流行病学特点  专
1、流行强度:26起伤寒水型爆发流行暴露人口为35123人,发病人数为945人,死亡4 人，总罹患率为269.1/万，死亡率为1.14/万,病死率为0.42%。26起爆发点的945例病人,发生在849户,占点内总户数 (10402户) 的8.16%,其中一户1例764户、占89.99%,最多一户4例(见表1)。 
2、时间分布:按各起首例发病时间统计,8月最多占46.2%,其次是1月份,占19.3%(见表2)。  021-

表1、26起伤寒爆发点户发病统计  济
总户数 其中 一户一例 一户二例 一户三例 一户四例  济
发病户  % 户    % 户   % 户   % 户   %  共济
10402 849   8.16 764  89.99 75    8.8   9    1.1 1   0.11  共济

表2、26起伤寒爆发点首发时间统计  33623 037
月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 计  研
起  同济
% 5  021-
19.3 2 
7.7 3 
11.5 1 
3.8 0 
0 0 
0 0 
0 12 
46.2 3 
11.5 0 
0 0 
0 0 
0 26 
100.00 

3、26起爆发点发生在8个区(当时全市共九个区)19个乡,25个自然村,一个市属场,值得注意的是,有2起发生在乡卫生院所在地,2起发生在医院饮用水码头的下游。 
4、职业分布: 26起爆发点的职业分布中,农民、学生比例最高,分别占43.49%和37.67%,其次是散童占6.24%,工人占5.61%(见表3)。 
表3、26起伤寒爆发点病人职业统计 
农民 工人 学生 幼托 散童 医工 教师 干部 职工 渔船民 其他 合计 
例 
% 411 
43.49 53 
5.61 386 
37.67 1 
0.11 59 
6.24 10 
1.06 13 
1.37 1 
0.11 22 
2.33 7 
0.74 12 
1.27 945 
100 
5、年龄、性别分布:945例病人中,最小发病年龄5个月,最大发病年龄77岁,20-24岁组为最高,发病专率为8254.1/10万,10-14岁组,5-9岁组和15-19岁组发病专率分别为4236.4/10万,3774.2/10万,3648.2/10万,发病以青少年为主(见表4);男性发病专率为2747.6/10万,女性发病专率为2630.5/10万,经统计学处理,两者无显著性差异,(X2=0.46,P>0.05)。 

表4：26起伤寒爆发点病人、年龄、性别统计 
年龄组 男 女 计 
人口数 发病数 发病专率1/10万 人口数 发病数 发病专率1/10万 人口数 发病数 发病专率1/10万 
0~ 1308 12 917.4 1226 6 489.4 2534 18 710.3 
5~ 1516 72 4749.3 1425 39 2736.8 2941 111 3774.2 
10~ 2539 126 4962.6 2418 84 3473.9 4957 210 4236.4 
15~ 2401 95 3956.7 2341 78 3331.9 4742 173 3648.2 
20~ 990 74 7474.7 1009 91 9018.8 1999 165 8284.1 
25~ 1798 33 1835.4 1672 45 2691.4 3470 78 2247.8 
30~ 1475 29 1966.1 1317 43 3265.0 2792 72 2578.8 
35~ 1223 20 1635.3 999 26 2602.6 2222 46 2070.2 
40~ 1087 15 1379.9 872 22 2522.9 1959 37 1888.7 
45~ 1019 6 588.8 889 4 449.9 1908 10 524.1 
50~ 760 3 394.7 705 7 992.9 1465 10 682.6 
55~ 669 2 298.9 653 3 459.4 1322 5 378.2 
60以上 1231 8 649.9 1581 2 126.5 2812 10 355.6 
合计 18016 495 2747.6 17107 450 2630.5 35123 945 2690.5 
三、菌株特性 
菌株变异:1984年和1986年曾在兴化市竹泓、戴南、荡朱三个乡(镇)的伤寒病人中分离出30株,噬菌体分别是E120株,占66.67%,O型8株占26.67%,H型、K1型各1株,各占3.33%,未发现M1型;1987年暴发占共收集菌株93株,其中有13株因丢失Vi抗原,不能进行伤寒杆菌噬菌体分型,80株由江苏省和和扬州市卫生防疫站去河南省卫生防疫站进行了96种Vi噬菌体分型,结果分为2个型,2个群,其中M1型73株,占分型菌株的91.25%,E1型7株,占8.75%.87年与84年、86年相比,噬菌体型分别发生了变异,M1型已成为兴化市伤寒流行的优势菌体,1988年分型的49株中,M1型36株,占73.5%,仍为优势菌株。 
四、流行因素的调查 
26起流调资料表明,疫情发生快、发病时间集中,系在一个平均潜伏期内形成流行高峰,流行的主要因素均与水源被污染有关。 
1、伤寒病人排泄物或污染物直接下河污染水源： 
(1)首例病人为渔船民,大小便均直接下河,如西鲍乡新城村的首例病人邹XX,海南乡兴高村首例病人苏XX等6起首例病人为渔船民,均有大小便污染水源史。 
(2)15起的首发病例在发病前后均有将马桶、痰盂、衣物等下河洗刷的情况。 
(3)4起在卫生院所在地或下水道的下游,他们的下水道,垃圾堆紧靠水码头,爆发前,卫生院均有伤寒病人住院,医院的污水和病人排泄物污染水源的可能性严重存在。 
(4)林湖乡西丁村群众在河道养蚌育珠,并有直接用新鲜粪便施灌,使河水严重污染的现象。 
2、爆发点水源中分离到伤寒杆菌: 
爆发流行区查到阳性水源3处,除2株菌株因丢失V i抗原未做噬菌体分型外,许素村8号码头阳性水源中一株噬菌体分型为M1型,与病人菌型一致。 
3、病人沿水系分布: 
26起伤寒爆发点发生的病人都有明显的地区局限性,即污染河流的两岸病人较多,如合塔乡西冯村中心河的两岸病人占爆发点总病人数的88.06%,海南乡兴高村首例病人生活船只停泊下游的两岸病人比较集中,在一个平均潜伏期内发生的病人占发病总数的57.3%,各爆发点的病人分布都有明显的与污染水源关系密切的集中趋势。 
4、传播途径以水为主: 
945例病人中,经调查结果,有接触阳性水源或饮用生水史者697例,占73.76%,接触传播191例,占20.21%,可疑食物12例,占1.27%,传播途径不明45例,占4.76%,疫情主要由水源传播引起。 
5、疫区内人群饮用到安全卫生水后,疫情迅速控制： 
在处理伤寒爆发疫情过程中,以切断传播途径为主的防疫措施,保护水源,全面开展饮用水消毒等,疫情均能迅速控制,新城村沿河村民连续出现病人后,除将病人动员入院后,动员村民停用村前一条河内水(首例病人为运输船民,生活船停在该河内)统一使用大河水,并用漂白粉消毒,同时与市自来水厂联系,在很短的时间内接通了市自来水厂的自来水(用去2.8万元),从根本上保证了村民吃用水卫生,疫情迅速控制,该村首例病人是8月6日,9月15日后全村无新病人出现,发现曲线下降,没有出现尾波。 
五、防疫措施 
各伤寒爆发点出现后,除党政部门加强领导外, 爆发村内部建立了伤寒防治领导小组,并组织专业队伍,在防治技术人员的指导下,采取隔离治疗病人和切断传播途径为主的综合性防治措施。 
1、通过各种形式开展防治知识的宣传教育,以提高广大人民群众的自我保健能力； 
2、动员病人住院隔离治疗,或派医务人员就地建立临时病房集中隔离治疗,对密切接触者进行医学观察,以使病人早期发现； 
3、以生产队为单位或全村划片明确专人每天上门开展饮水用漂精片消毒,疫情扑灭后,坚持一个最长潜伏期,以后各家自己消毒为主.同时采取保护水源措施,如迁移河边破漏粪缺,教育群众不直接下河洗刷马桶、粪桶,不直接下河洗涤污染的衣物等； 
4、加强疫区内饮食品卫生管理,严禁疫区内请客、聚餐、大力开展灭蝇和改善环境卫生等,把住“病从口入”关。 
六、讨论 
1、26起伤寒爆发流行的特点:(1)病人按污染的水系分布,有明显的集中趋势；(2)发病时间集中,26起暴发点中有15起是第二周形成发病高峰；(3)有73.76%的病人饮用生水史,并有三处水源中分离到伤寒杆菌；(4)8、9月份发生15起，占57.5%,1月份5起占19.3%；(5)饮用水消毒措施落实在实处后,疫情迅速得到控制,以上特点基本符合水型暴发。 
2、水网地区发病率高,易形成水型爆发。兴化市属江苏省苏北里下河地区,河渠纵横,地势低洼,水面面积占全市总土地面积的19.13%,从1954年至1988年的35年中,兴化市伤寒发病率波动较大,年发病率在1.25/10万(1977年)-332.2/10万(1988年)之间,平均为49.4/10万,并出现了四次流行高峰,发病率一次比一次高。兴化26起爆发流行均为水型传播,这与水网地区自然条件有关,如渔船民多和水上运输事业的发展,他们的排泄物直接下河:水网地区河道多,村民多沿河居住,厕所、粪缸、垃圾、猪圈多设在河边,很易污染水源,每年到汛期有很多自然村和田围都要关闸打坝,还有一些盲管河或小夹河,水流不畅,自净力差,一旦病原体侵入,易形成暴发,再加上水网地区的群众常有喝生水的习惯等因素,都有利于水型传播。 
3、流行菌株发生了变异,并出现了多重耐药菌株,是造成大面积的流行,爆发疫情增多的重要因素之一。1987年和1988年伤寒发病率分别为271.4/10万、333.2/10万,是1984年以来最高的二年,1986年前未发现M1型,从1987年以来流行菌株发生了变异,M1型已成为兴化伤寒流行的优势菌株,并出现多重耐药,省卫生防疫站对兴化M1型156株药物敏感试验结果:氯霉素、复方新诺明、羧苄青霉素、先锋霉素、磺胺嘧啶等耐药质粒存在,在临床上表现了病情重,并发症多,病死率高等特点,市人民医院1987年小儿科收治101例小儿伤寒,有的发热持续40天;内科从7月至12月份收治伤寒385例中,发生各种并发症223例,占57.9%,并发症达26种之多,1987年全年死亡23例,死亡率为1.6/10万,同年暴发点中死亡4例,死亡率为2.38/10万,亦是解放后伤寒死亡率最高的年份。 
七、建议 
1、 进一步加大宣传力度，普及卫生防病知识（尤其是在农村地区）； 
2、 培训相关人员，提高对传染病爆发疫情的应急处理能力； 
3、 加强经常性卫生监督执法，保障人民群众身体健康。 

八、参考文献 
1、茅亚达 尹桂成 突发事件预防医学 南方出版社 2002 
2、李立明 流行病学 第四版 人民卫生出版社  2001 考研共济网